Besondere Situationen und Rückstellungsgründe
Anaphylaxie bzw. Verdacht auf vakzinale Sensibilisierung
Bei Kindern, die nach einer Impfung eine systemische Reaktion oder Fieber > 40.5° C entwickelten, kann eine vakzinale Sensibilisierung vorliegen. Bei diesen Kindern ist das Risiko für eine spätere Anaphylaxie grösser. Falls sich nicht eruieren lässt, auf welchen Impfstoff, bzw. auf welche Komponente der Patient reagiert hat, sollte wie folgt vorgegangen werden:- Bestimmen der Antikörpertiter. Sind die Titer ausreichend hoch, wird auf eine weitere Impfung verzichtet.
- Individualisierter persönlicher Impfkalender mit Einzelimpfungen jeweils nur einer Komponente. Die Reihenfolge hängt vom Alter des Kindes und dem jeweiligen Risiko jeder Krankheit ab. Nach diesen Gesichtspunkten sind gewisse Impfungen zu bevorzugen, während andere eventuell entfallen.
Spezielle Situation: Pertussisimpfung
Spezifisch für das Pertussis-Antigen ist das Risiko für neurologische Reaktionen. Auch der azelluläre Impfstoff bietet keine absolute Sicherheit. Fieber > 40.5° C, schwere neurologische Auffälligkeiten, untröstliches Weinen für mehr als 3 h oder Anfälle innerhalb der ersten drei Tage nach der Impfung sind Kontraindikationen für weitere Pertussis-Impfungen. Bei instabiler Epilepsie oder bei progressiven neurologischen Erkrankungen, nicht aber bei stabilen neurologischen Leiden (z. B. CP) soll auf die Pertussisimpfung verzichtet werden.Allergie und Asthma
Weit verbreitet ist die Angst, durch die Impfung einen Schub einer Neurodermitis auszulösen. Bisher konnte ein solcher Zusammenhang nicht bewiesen werden. Nahrungsmittelunverträglichkeiten und -Allergien sind keine Kontraindikation für Impfungen. Obschon gewisse MMR-Impfstoffe auf Hühnerfibroblasten gezüchtet werden, ist das Risiko einer anaphylaktischen Reaktion bei einem Kind mit einer nachgewiesen Hühnereiweissallergie genauso gering (etwa 1 zu 1 Million) wie in der Allgemeinbevölkerung. Auf eine jährliche Grippeimpfung, die höhere Mengen Hühnereiweiss enthält, sollte indes bei Kindern mit nachgewiesener Hühnereiweissallergie verzichtet werden.Asthma ist keine Kontraindikation für eine Impfung. Im Gegenteil, Infektionen wie Pertussis oder Influenza führen zu einer wochenlang andauernden Stimulation der Bronchialschleimhaut mit der entsprechenden Hyperreagibilität. Daher wird bei Kindern mit Asthma sogar die jährliche Grippeimpfung empfohlen.
Thrombopenie
Kinder mit Thrombopenie haben ein erhöhtes Risiko einer intramuskulären Blutung bei i.m.-Impfung (DTPa und HiB). Bei anhaltender Thrombopenie sollte die Impfung daher subkutan gegeben werden. Da nach einer subkutanen Impfung die Immunogenität abgeschwächt sein kann, ist es sinnvoll, 4 –6 Wochen nach der 3. Impfung die Antikörpertiter zu bestimmen.Die MMR-Impfung löst als seltene Nebenwirkung ITP aus (Risiko ca. 1 : 30.000 Impfungen). Dieses Risiko ist bei bereits durchgemachter ITP deutlich erhöht. Daher sollte diese Problematik bei der Indikation zur Impfung berücksichtigt werden, vor allem aber vor der Gabe einer 2. Dosis MMR (95 – 98% der Kinder erreichen bereits mit der ersten Masern-Impfung vollständigen Impfschutz).
Intermittierende akute Erkrankung
Banale Infekte der oberen Luftwege, Otitiden oder Durchfallserkrankungen im Laufe der ersten beiden Lebensjahre führen häufig zu einer Verzögerung der Impfungen. Üblich ist, bei einem Infekt nicht zu impfen. Jedoch beeinflusst die Impfung in der Regel weder den Verlauf des Infekts, noch beeinträchtigt der Infekt den Impferfolg. Dies gilt unabhängig von der Behandlung des Infekts, ob mit oder ohne Antibiotika.Kind mit einer chronischen Erkrankung
Bei Krankheiten mit einer schweren immunologische Dysregulation besteht die Möglichkeit, dass sowohl Infekte wie auch Impfungen einen Schub der Erkrankung auslösen. Dies gilt für chronische Arthritiden, Bindegewebserkrankungen, Vaskulitiden, nephrotisches Syndrom und andere Autoimmunerkrankungen. Zusätzlich erhalten betroffene Kinder häufig eine immunsuppressive Therapie. Daher muss bei diesen Patienten das Pro- und Contra von Impfungen sorgfältig abgewogen werden.Familiäre Belastung mit Immundefekten
Bei diesen Kindern muss unbedingt die Immunkompetenz bewiesen werden, bevor ein Lebendimpfstoff appliziert wird, vor allem bei BCG. Diese Kinder sollten in Zusammenarbeit mit einem Zentrum für Kinderimmunologie betreut werden.Impfung bei ehemaligen extrem unreifen Frühgeborenen
Extrem unreife Frühgeborene (Geburt vor der 30. Gestationswoche) haben eine geringere Leihimmunität, da mütterliche Antikörper vor allem im letzten Schwangerschaftsdrittel über die Plazenta zum Kind gelangen. Ehemalige Frühgeborene sollten daher nach ihrem chronologischen Alter (und nicht nach dem korrigiertem Alter) mit der vollen Dosis geimpft werden.Vorgehen bei Geburt vor der 30. Gestationswoche
Grundimmunisation mit 2, 4, 6 Monaten nach der Geburt + Auffrischimpfung mit 12 Monaten. Zu beachten ist: Ausser bei HBsAg-positiven Müttern Hepatitis B-Impfung erst bei einem Gewicht von 2000 g. Die HiB-Impfung hat bei diesen Kindern eine verminderte Immunogenität. Daher folgt nach der Grundimmunisierung mit 2, 4 und 6 Monaten Lebensalter eine Auffrischimpfung mit 12 Monaten Lebensalter.Therapie mit Steroiden
Keine Lebendimpfstoffe sollen während 3 Monaten bei Kindern gegeben werden, die Steroiddosen von >2 mg/kg Hydrocortison (oder 20 mg/d während mehr als 2 Wochen) erhalten. Ebenfalls sollten Lebendimpfstoffe bei Kindern mit einer systemischen Immunsuppression nicht eingesetzt werden. Eine Titerkontrolle 4 – 6 Wochen nach der Impfung ist manchmal sinnvoll, um zu entscheiden, ob eine zusätzliche Impfdosis notwendig ist.In folgenden Fällen können alle Impfstoffe gegeben werden:
- Substitutionstherapie
- topische oder inhalative Applikation
- Steroidtherapie kürzer als 2 Wochen, wenn Dosis < 2 mg/kg/d und < 20mg/d
- Behandlung jeden 2. Tag mit Präparaten mit kurzer Halbwertszeit